Seguro de Automóvil

Datos del solicitante
Nombre y Apellidos:
DNI:
Domicilio:
C.P.:
Población:
Provincia:
Nacionalidad:
Profesión:
Idioma:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Consulta o comentario:

Conductor principal y modalidades de conducción
DNI:
Fecha de nacimiento:
Fecha emisión del carnet:
Sexo:
Nacionalidad:
¿Está casado/a?
¿Ha tenido siniestros en el último año?
Antigüedad poliza actual:
Nº de póliza:
Compañía:
Matrícula bonificada:
¿Es propietario del vehículo?
¿2º turismo familiar asegurado con nosotros?

Autorización expresa para otros conductores
Segundo conductor:
Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional, conduce el vehículo cumplimente los siguientes datos:
Hombres de 18 a 24 años:
Mujeres de 18 a 24 años:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Fecha emisión del carnet:
¿Cónyuge del conductor?:
Sexo:

Datos del vehículo
Marca:
Modelo y versión exacta:
Matrícula:
Año de Matriculación:
Fecha de adquisición:
Accesorios musicales (Radiocasete, CD,):
Valor accesorios no musicales:
Km que recorre al año:
¿Pernocta en garaje?:
Uso:
Matriculado a nombre de:
¿Utiliza remolque?:
Tipo de compra:

Otros Datos
Modalidades de seguro de los que desea presupuesto:
Garantías opcionales:
Forma de pago:
Fraccionamiento:
Fecha inicio del seguro:
Próximo vencimiento:
Respuesta a través de:
Nº de cuenta:

Observaciones

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( Ver ley )