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Declaración amistosa de accidente
1| Fecha del accidente
Hora
2| Localización
Pais
Lugar
3| Víctima(s) incluso leve(s)
no
si
4| Daños materiales
Vehículos distintos de A y B
no
si
objetos distintos al vehículo
no
si
5| Testigos: nombre, dirección, tlfno...
Vehículo A
12.CIRCUNSTANCIAS
Vehículo B
6| Asegurado (véase póliza de seguro)
NOMBRE:
Apellidos:
Dirección:
Cód. Post:
País:
Tel. o E-mail:
7| Vehículo
VEHÍCULO A MOTOR
Marca, Modelo
Matrícula o bastidor:
País de matrícula:
REMOLQUE
Matrícula o bastidor:
País de matrícula:
8| Aseguradora (véase póliza de seguro)
NOMBRE:
Nº de Póliza:
Nº de Carta Verde:
Certificado o Carta Verde válida
desde
hasta
Agencia (oficina o corredor):
Nombre:
Dirección:
Cód. Post:
País:
Tel. o E-mail:
¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
no
si
9| Conductor (ver permiso de conducir)
NOMBRE:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Pais:
Tel. o E-mail:
Permiso de conducir nº:
Categoría (A,B,..) :
Permiso válido hasta:
A
Seleccionar en cada casilla que proceda para precisar el croquis
* tachar las circunstancias no válidas
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
* Estaba estacionado/parado
* Salía de un estacionamiento/abriendo puerta
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, un lugar privado, un camino de tierra
Entraba a un aparcamiento, un lugar privado, un camino de tierra
Entraba a una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Daba marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venía de la derecha (en un cruce)
No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo
1
2
3
4
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6
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Indicar el número de casillas marcadas
6| Asegurado (véase póliza de seguro)
NOMBRE:
Apellidos:
Dirección:
Cód. Post:
País:
Tel. o E-mail:
7| Vehículo
VEHÍCULO A MOTOR
Marca, Modelo
Matrícula o bastidor:
País de matrícula:
REMOLQUE
Matrícula o bastidor:
País de matrícula:
8| Aseguradora (véase póliza de seguro)
NOMBRE:
Nº de Póliza:
Nº de Carta Verde:
Certificado o Carta Verde válida
desde
hasta
Agencia (oficina o corredor):
Nombre:
Dirección:
Cód. Post:
País:
Tel. o E-mail:
¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
no
si
9| Conductor (ver permiso de conducir)
NOMBRE:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Pais:
Tel. o E-mail:
Permiso de conducir nº:
Categoría (A,B,..) :
Permiso válido hasta:
10| Indicar el punto de choque inicial con una flecha
10| Indicar el punto de choque inicial con una flecha
11| Daños apreciados al vehículo A
11| Daños apreciados al vehículo B
13| Observaciones
13| Observaciones
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