Declaración de siniestros varios

Datos de la poliza
Nº de póliza:
Oficina:

Tomador de la poliza:
Nombre y Apellidos:

¿Cuándo ocurrió el accidente?
Día:
Hora:
¿Dónde ocurrió? (Provincia, población, calle o carretera...)

Circunstancias del siniestro
¿Existen lesiones en el accidente?
¿Existen otro tipo de daños (a cosas o animales)?
¿Se considera el asegurado culpable?

Datos del contrario (en caso de que exista)
Nombre y Apellidos:
DNI:
Teléfono:
Domicilio:
Población:
Provincia:
C.P.:
Póliza del contrario:
Compañía del contrario:

Daños a Personas, Víctimas o Lesionados
Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Sexo:
Centro Médico de Ingreso:
Descripción de las lesiones:

Daños a Cosas / Animales
Indicar tipo de daños, Propietarios, Compañías Aseguradoras, etc...
Descripción de lo ocurrido:
Correo tradicional:
Fax:
Correo electrónico:
Teléfono:
A los siguientes datos:

Datos de la póliza
Tipo de daños:
Propietario:
Compañías Aseguradoras:
Fecha efecto:
Fecha vencimiento:

Observaciones

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de datos de carácter personal, Correduría América Dos les informa que los datos de carácter personal recogidos, serán incorporados y tratados automáticamente en nuestros ficheros, con la finalidad de establecer relaciones comerciales de Corredores de Seguros. Vd. Podrá en cualquier momento ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999. El responsable del tratamiento es Correduría América Dos. El titular de los datos se compromete a comunicar por escrito a la Empresa cualquier modificación que se produzca en los datos aportados.

( Ver ley )