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Declaración de siniestros varios
Datos de la poliza
Nº de póliza:
Oficina:
Tomador de la poliza:
Nombre y Apellidos:
¿Cuándo ocurrió el accidente?
Día:
Hora:
¿Dónde ocurrió? (Provincia, población, calle o carretera...)
Circunstancias del siniestro
¿Existen lesiones en el accidente?
Si
No
¿Existen otro tipo de daños (a cosas o animales)?
Si
No
¿Se considera el asegurado culpable?
Si
No
Datos del contrario (en caso de que exista)
Nombre y Apellidos:
DNI:
Teléfono:
Domicilio:
Población:
Provincia:
C.P.:
Póliza del contrario:
Compañía del contrario:
Daños a Personas, Víctimas o Lesionados
Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Sexo:
Hombre
Mujer
Centro Médico de Ingreso:
Descripción de las lesiones:
Daños a Cosas / Animales
Indicar tipo de daños, Propietarios, Compañías Aseguradoras, etc...
Descripción de lo ocurrido:
Correo tradicional:
Fax:
Correo electrónico:
Teléfono:
A los siguientes datos:
Datos de la póliza
Tipo de daños:
Propietario:
Compañías Aseguradoras:
Fecha efecto:
Fecha vencimiento:
Observaciones
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